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死生観を考える

高齢社会における死生観

最期のときの迎え方を考える

厚生労働省・国立社会保障・人口問題研究所が発表している1950年から2060年にかけての平均寿命の推移と将来推計のグラフ、1950年は女性:61.50歳・男性58.00歳だったものが2012年には女性86.41歳・男性79.94歳に上昇し、2060年の推計では女性:90.93歳・男性84.19歳にまで伸びるとされている

日本は世界のトップレベルの長寿国として知られ、厚労省が発表する「高齢社会白書(2014年)」によると、2012時点での平均寿命は男性で79.94歳、女性で86.41歳となっており、2060年には日本人女性の平均寿命は90歳を超えると予想されています。

人間は、この世に生を受けたときから、一日一日歳をとっていきます。つまりどんなに生まれたての赤ちゃんであったとしても、その毎日は成長ともとれますが、老いに向かって進んでいるとも言えるのです。

平均寿命が伸びているなかで、私たちは高齢者として生きる時間がかつてより長くなっています。そして人間は、いつか最期のときを迎えます。そうしたときに困ったり後悔したりすることがないよう、ここでは老いと死について、そして死生観について考えてみましょう。

老い方と死生観は人によって異なる

内閣府が発表している「介護を受けたい場所」についてのアンケート、自宅で介護して欲しいと考えている男性が42.2%・女性は30.2%、子どもの家で介護して欲しいと考えている男性が1.3%・女性は3.6%、親族の家で介護して欲しいと考えている男性が0.4%・女性は0.8%、介護老人福祉施設に入所したいと考えている男性が18.3%・女性は19.1%介護老人福祉施設を利用したいと考えている男性が11.3%・女性が11.2%、病院などの医療機関に入院したいと考えている男性が16.7%・女性は23.1%、民間の有料老人ホーム等を利用したいと考えている男性が2.3%・女性は0.5%、その他が男性で1.0%・女性で0.5%、わからないと答えている人が男性で6.6%・女性で8.6%となっている

自分自身の人生ですから、どのように老い、どこで最期を迎えるかに関しては、人それぞれ考え方が違うのが当たり前です。とはいえ、やはり住み慣れた場所や安心できる介護・医療ケアが受けられる場所で、介護生活や最期のときを迎えたいと考える人が多いのではないでしょうか?

例えば、内閣府が発表している「高齢者の健康に関する意識調査(2012年)」では、60歳以上の男女のうち「介護を受けたい場所」を「自宅」と回答している人が男性で42.2パーセント、女性では30.2パーセント。「介護老人福祉施設」と回答しているのが男性で18.3パーセント、女性で19.1パーセントとなっています。また「病院などの医療機関へ入院したい」と回答した人の割合は男性で16.7パーセントであるのに対し、女性は23.1パーセントとなっています。

自宅で介護を望む高齢者が多いなか、女性は男性よりも病院や介護老人福祉施設での介護生活を望む傾向が高くなっている傾向が伺えます。

厚生労働省が発表している「最期を迎えたい場所」についてのアンケート結果、自宅と答えている人が大半(総数:54.6%、55-59歳:54.9%、60-74歳:53.7%、75歳以上:56.3%)となっており、以下医療機関・わからない・高齢者向けのケア付き住宅・特別養護老人ホームなどの福祉施設・子どもの家・兄弟姉妹など親族の家と続く

さらに、同調査では「どこで最期を迎えたいか」という問いに対して半数以上が「自宅」を望み、5人に1人以上が「病院などの医療施設」を望んでいることも明らかになっています。

少子化に伴い一人暮らしをする高齢者が増えるなかで、孤独死などの問題も大きな社会問題になっていますが、より充実した老い方をして、より良い最期を迎えるためには、日頃からの準備が必要なのはいうまでもありません。

今からできる老いと最期への準備とは

老いのステージを介護老人福祉施設や医療機関などで迎えたいと考えるときに問題になってくるのが「身元引き受け人」の問題。少子化に伴い身寄りのない高齢者が増えてくるなかで、多くの介護施設や医療機関では、入所・入院の際に身元引き受け人を立てることが必要となってきます。

これは、いざ病状が悪化したとき、息を引き取ってしまったときに遺体の引き取りや葬儀の手配などを行うためではありますが、子どもがいても先立たれてしまった方、身寄りがない方にとっては、近くに身元引き受け人をお願いできる人がいないという方も少なくなく、最近ではこうした身元引き受け人を民間団体が引き受けるサポートサービスも徐々に広がりつつあります。

最期のときをよりよいものにするための“終活”

人間は皆、必死で生きています。毎日、生きるために忙しくて、死の事など考える余裕がないという意見も多いかもしれません。とはいえ、考えても考えなくても死は誰にでも訪れる、人生のエンディングイベントです。

そしてそのイベント開催時期は、自分にも他人にも分かりません。いざ最期を迎える時が来たら、家族や大切な人たちに「自分の遺志を伝えたい」「苦労をかけたくない」と考える人も多いのではないでしょうか?

「日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団」が2011年に全国1000名の男女を対象に行った「ホスピス・緩和ケアに関する意識調査」の結果、理想の死に方として「ある日、心臓病などで突然死ぬ」と答えている人が全体の70.9%を占めている、以下「(寝込んでも良いので)病気などで徐々に弱って死ぬ」、無回答と続いている

「日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団」が2011年に全国1000名の男女を対象に行った「ホスピス・緩和ケアに関する意識調査」では、「理想の死に方」を「ある日、心臓病などで突然死ぬ」、もしくは「病気などで徐々に弱って死ぬ」のどちらかを選択してもらったところ、全体で約7割の人が「ある日、心臓病などで突然死ぬ」ことを望んでおり、その傾向は年齢が高ければ高いほど強いことが分かっています。

「日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団」が2011年に全国1000名の男女を対象に行った「ホスピス・緩和ケアに関する意識調査」の結果、「ある日、心臓病などで突然死ぬ」ことが理想だと考える理由について、家族に迷惑をかけたくないからと答えている人が80.9%と大半を占めている、以下苦しみたくないから(69.8%)、寝たきりなら生きていても仕方ないから(49.3%)と続く

また、同調査では多くの人が理想の死に方として「ある日、心臓病などで突然死ぬ」というぽっくり死願望を持っている理由としては、「家族に迷惑をかけたくないから」という人が大多数。「病気などで徐々に弱って死ぬ」ことを理想と考える人は、その理由として「死の心づもりをしたいから」と考える人が多いことが見受けられます。

死は、そのときを迎える本人はもちろんのこと、家族にとっても大きなインパクトを与えること。悲しみや喪失感を乗り越えるだけでなく、自宅の遺品の整理、遺産の相続に関する手続きなど、故人を見送るためにやらなければいけないことはたくさんあります。

普段、離れて暮らしていれば、故人がどんな交友関係を築いていたのかが分からず、亡くなったことをどこに知らせればいいのか困ってしまうというケースも少なくありません。また、生命保険をかけていても遺族がそのことを知らずに請求をできず未払いとなってしまうケースも多く、せっかく毎月少しずつ積み立ててきた備えが無駄になってしまうということも珍しくはありません。

いざ死に直面したとき、認知症や病気などにより自立できなくなったとき、誰かに自分のことを代わりにやってもらうことはどうしても必要です。人間は、1人では死を迎えることができないからこそ、普段から少しずつ考えておくべき大切な課題なのではないでしょうか?

老いについてどう捉えるか

老いに直面して死を意識しはじめると、若かった頃との違いに嫌気がさすこともあるかもしれません。しかし、老いや死は誰にでも平等に起こる現象です。平均寿命が伸び、現代を生きる私たちにとって「老い」の時間がかつてよりも長くなっている今。楽しんで老いを過ごせる人生を考えることが大切になってくるのではないでしょうか?

また、いざ自分の死に直面したとき、大切な家族や周囲の人が困らないように、そして後悔しないように、元気でいられるうちに少しずつ準備を進めておくことが、素晴らしい人生の最期を迎えるために必要不可欠と言えるでしょう。

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どう死ぬかを考える尊厳死・安楽死

安楽死について

人間は、“どう生きるか”を選択できても“どう死ぬか”を選ぶことはできません。下記の図にある日本における死因別死亡数を見てみると分かるとおり、病気が原因でお亡くなりになる方は、全体の63.8パーセント。安らかに、老衰によって大往生したいと思っても、なかなかそうはいかないという現状は皆さんご存知の通りです。

主な死因別死亡数の割合
悪性新生物(がん)(28.5%)
心疾患(15.5%)
肺炎(9.9%)
脳血管疾患(9.9%)
不慮の事故(4.8%)
老衰(4.2%)
自殺(2.3%)
その他(24.9%)
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悪性新生物(がん)28.5
心疾患15.5
肺炎9.9
脳血管疾患9.9
不慮の事故4.8
老衰4.2
自殺2.3
その他24.9

高齢化が進み、今や年間出生数が年間死亡者数を下回る「少産・多死」社会に突入。この傾向はさらに今後も進み、2030年には年間死亡者数が161万人にものぼると予想されています。

2010年時点で102万人いた年間死亡者数がわずか20年で59万人も増加する現代日本において、どこで死ぬか、どんな医療ケアを受けるのかという問題は、私たちにとってこれまで以上に身近な問題となってきます。

そもそも、「尊厳死」と「安楽死」は考え方が違い、尊厳死は延命治療をしないという選択をして延命処置を中止し、自然死を迎えることを指す言葉です。一方、安楽死とは、医師などの第3者が治る見込みのない病気に冒された患者に対して、薬物などを使い死期を積極的に早めることを示しています。

尊厳死も安楽死も、治る見込みのない病気末期ステージにある患者本人の意思を尊重するという点では同じですが、日本では安楽死は認められておらず、犯罪となります。

治る見込みがなく死期が近いときに、こうした延命処置を受けずに尊厳死や安楽死というかたちで私たち自身がどう死ぬかを選び、医師や家族にそれを尊重してもらうことが正しいことなのではないか。医療技術の発達により延命治療技術なども進展している中、世界的にもその人の生き方を尊重した終末期の対応に対する様々な議論が行われています。

安楽死は日本では認められていません

世界で積極的安楽死を認めている国や地域は、スイス・アメリカのオレゴン州やワシントン州・オランダ・ベルギー・ルクセンブルクがあります。最も早い1942年から安楽死を認めているスイスでは、2008年から2012年の間だけでも安楽死が認められていない30カ国以上611人の重症患者の方たちが安楽死を遂げることを目的にスイスへ渡航していると言われています。

このように、世界でも安楽死の先進国と言えるスイス政府が公式に発表している統計資料によると、2009年に安楽死を選択した人は約300人。年間の死亡者数のうち約0.48

スイス以外でもオランダやベルギー、アメリカのいくつかの州でも2000年以降、多くの場所で安楽死が法律的に認められるようになってきており、世界的にも徐々に安楽死が認められつつあると言えるでしょう。

その一方で、老老介護が立ち行かなくなった、障がいを持って生きることが辛い…などといった理由で安楽死を選択してしまうことは本人の本当の意志によるものなのか?という議論もあり、日本では認められていないのが現状です。

尊厳死について

日本における尊厳死についての法律

病気が治る見込みはなく、通常、終末期医療に入っている状況において、本人の希望の元に、過度な延命治療を行わず、自然に死を向かえる尊厳死は、病気が治る見込みがないという点と、本人の意思というところは安楽死と共通ではありますが、自然死なのか故意死なのかというところが大きく違います。

尊厳死に関する法律は今のところ特に定められていませんので、日本国内においては良いとも悪いとも決められていないということになります。本人の希望、そして医師の判断などが延命治療を中断し、尊厳死を尊重するか否かのポイントとなってきます。

積極的に死をサポートする安楽死が国内では認められていない一方で、日本では高齢者の孤独死や想い介護負担、病気を理由に医療費が家計を圧迫し生活に苦しむ生活保護受給者の増加なども大きな問題として表面化してきています。

高齢者が日本人の4人に1人を占める超高齢化社会を迎えている日本において、高齢者ほど医療費がかかり、医療費が国の予算を圧迫している現状も無視できません。また、老老介護や介護離職の問題のように、寝たきり状態になった高齢の親の介護のために生活に困っている人のサポートをどうしていくかということも大きな課題です。

延命治療における国の財政負担

高齢化が進展すればするほど、国の財政的には、終末期医療費は頭を悩ませる問題となっています。延命治療を行えば行うほど、その方にかかる終末期医療費は多くなり、そのほとんどを国が負担することになっています。

過度な延命治療は本人への負担が大きく、国の財政も圧迫していることを考えると、尊厳死に関してもしっかり法制化を進めるべきなのかもしれません。いずれにせよ、“死”というのはとてもデリケートな議論であるとともに、その人らしさを尊重し、その人の意志に反した判断をすることはできません。

「延命治療をしても生きたい」と願う方もいれば「苦しまずに人生を終わりにしたい」と願う人もいるように、正解がない議論だからこそ、慎重に議論をし、お金の問題にクローズアップするだけでなく、一人一人がより良く生きる事ができる社会となるような選択をしていきたいところですよね。

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看取り介護・終末期医療とは

穏やかな死を目指し、QOLの向上を目指す

穏やかな死を迎えるために生前のQOL向上を大切に

多くの方が、癌を代表とする大病にかかり、最終的には死を迎えるケースが大半となっている現代、自分自身の終末期の過ごし方や、介護をする家族の看取りについて、日頃から考えておくことがますます大切になってきています。人間は誰しも、いつかは死を迎えます。一般的に老衰と呼ばれる状態で、自然に死を迎えられれば理想的と誰しも考えるものですが、残念ながら人間の寿命がこれだけ延びていると、「病気せず死する」というのは希少なケースになってきました。

治療が可能な場合は、もちろん治療を行うというのが今の日本の考え方。しかし、病気が治る見込みがない場合、病気を治すため・延命のための治療を行わず、クオリティ・オブ・ライフ(=QOL)の向上を目指した治療を行い、穏やかな死を迎えられるように努めていきます。この時期を終末期と言い、ここで行われる医療を終末期医療、介護を看取り介護と言います。

死を目前とした患者に対する介護のあり方、余命を宣告されたらどう生き、家族やケアラーはどのように接すればいいのかをしっかりと考えることは、本人だけではなく家族や介護関係者にとっても大切なことになってきています。

終末期をどこで過ごすか

厚生労働省が発表している1951年から2009年にかけての死亡の場所別に見た死亡数・構成割合の推移グラフ、年々病院の比率が上がってきていることがわかる

人生の終末期をどこで過ごすのかということは、どのように終末期を過ごしたいかと言うことに直結する事柄です。厚生労働省が発表する「人口動態統計年報(2009年)」によると、1950年代には自宅で最期を迎える方が多かったのに対し、昨今の日本においては病院で死の瞬間を迎える方が大半となってきています。

また、割合は低いものの、老人ホームで最期を迎える方も年々増加傾向にあり、終末期に対応する介護・医療のあり方が問われる時代となっているのは確かなようです。

厚生労働省が発表している人生の最終段階を過ごしたい場所についてのアンケート結果

また、厚生労働省が実施している「人生の最終段階における医療に関する意識調査(2012年度)」では、末期がんや心臓病、認知症などの状況別に「人生の最終段階を過ごしたい場所」を問う質問に対し、「認知症で介護が必要な場合」は「介護施設」を望む人が59.2パーセントと大多数。

それに対して、「末期がんで食事や呼吸が不自由であるが意識や判断力は健康なときと同等の場合」に関しては、「医療機関」で過ごしたいという方が47.3パーセント、次いで「自宅」で過ごしたいという方が37.4パーセントとなっています。

終末期の自分の状況によって、どんな場所で過ごしたいのかは大きく異なってくることがこのデータからも読み取れます。

終末期の病院や介護施設との連携について

多様な終末期のあり方と、それに対する高齢者自身の考えが様々であるなかで、介護施設や医療機関で終末期を迎えるケースが近年増加傾向にあり、本人が自宅で最期のときを迎えることを望んでいたとしても、看取り介護では、医療的なケアが日常的に必要なケースも多く、医師や看護師がいない家庭では、それが難しいという状況があるのも事実。

高齢化に伴い、医療機関だけではなく介護施設でも終末期を過ごす高齢者が増えているなかで、2009年度の介護報酬改定により特別養護老人ホームや老人保健施設に加えてグループホームでも「看取り介護加算」が認められ、介護施設側もターミナルケアに取り組む時代となっています。

変わる医療機関の高齢者医療に対する備え

厚生労働省が発表している2006年から2011年にかけての一般病棟入院基本料7対1の届出病床数と増加率の推移グラフ

急性期医療を行うことで、患者を治し、救うための病床として国が2006年に導入した「7対1病床」は、質の高い医療を提供できる体制として医療費もかかり、診療報酬も最も高いことから医療機関側も経営のために病床数を増加させ、2006年以来「7対1病床」は増加の一途をたどっていました。

2011年度には36万床と厚労省の予想を遥かに上回り、一般病床で最もボリュームが多くなってしまった「7対1病床」ですが、本来急性期医療のために設けられた病床であるにもかかわらず、高齢者の増加に伴い「7対1病床」を利用する慢性期患者や長期入院患者数も多く、療養病床や介護施設等に入院・入所できない高齢者の受け皿となっていました。

診療報酬も高く、本来の急性期医療へのニーズを満たすと言う設置目的とはかけ離れた現状になってしまっている「7対1病床」の数の増加は医療費の増大にも直結することから、国では2014年の診療報酬改定で「7対1病床」の算定要件を厳格化。自宅や介護施設、リハビリ病棟などへ復帰する在宅復帰率を要件に加えることで「7対1病床」を減らす方針に転じています。

国としては、2025年までに「7対1病床」を現状の約36万床から半分の18万床に減らすことを目標としており、反対に長期間医療ケアが必要な高齢者に必要な慢性期医療の充実を図ることで、「治す」医療から「支える」医療への方針転換を図っていると言えます。

地域包括ケアのもと介護・医療の連携がより一層必要に

多くの高齢者が病院で最期のときを迎えている一方で、医療費の増大に伴い、国でも在宅での療養生活ができる環境の整備に力を入れはじめています。と言えば聞こえがいいですが、国では医療費を抑制するために在宅医療を推進しているとも言え、充分な議論がなされないまま「地域包括ケア」という錦の御旗の下で介護と医療の終末期ケアにおける連携を強化することが、より一層必要な状況となっています。

望む終末期を過ごすための医師との意思疎通やターミナルケア方針の決定

厚生労働省が発表している人生の最終段階における医療について家族と話し合ったことがある者の割合グラフ、一般国民の半数以上は家族と話し合ったことがないことがわかる

自分自身の終末期をどこで過ごすのか、どんな治療を行うのかについての話し合いを日頃から医師やターミナルケアを行う家族や介護スタッフとしておくことは、望む終末期を過ごすためにも大切なこと。

「人生の最終段階における医療に関する意識調査(2012年度)」では、人生の最終段階における医療ケアの方針をどうしておくべきか、家族と話し合ったことがある人は医療や介護関係者以外の一般国民では4割と半数にも満たない結果となっていることが分かっている一方で、死期が迫り自分で判断できなくなった場合の治療方針をあらかじめ記しておく“リビングウィル”の作成に関しては過半数の人が賛成という意向を示しています。

どこで終末期を迎えるかということと同時に、どう迎えるのか、日頃から家族や医師、介護士を話し合っておくことは大切なことなのではないでしょうか?

在宅や介護施設で最期を迎えるためには

入院していた病院から自宅や介護施設に戻ってターミナルケアがスタートするにあたり、ケアをする家族や介護スタッフとして心がけなければいけないのが治療への挫折感を払拭し、死への恐怖感をやわらげ、より良い最期を迎えるための前向きな気持ちを引き出すケアです。

24時間365日診療を行ってもらえる診療体制の構築や、精神的・肉体的ケアに加えて訪問介護サービスとの連携も大切なこと。また、家族は看護師や介護スタッフと同様に終末期ケアを行うための大切なチームメンバーであると同時に心のケアが必要な存在であることも忘れてはいけません。

一人でも多くの方が自分自身の望む終末期を過ごすことができるよう、社会全体での体制づくりが必要になっていると同時に、個々人でも看取りなども行ってもらえる信頼できる、かかりつけ医を見つけておいたり、家族や医師ときちんといざというときのことを話し合っておいたりするなど、終末期を迎えるための準備を少しずつ進めることが老い支度の作法として大切な時代になってきているのではないでしょうか。

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