介護事業所の「実地指導」とは？「監査」との違いや内容を解説

実地指導については、大きく２つの方法があります。

１つは集団指導です。介護事業所に集合してもらい、おもに講義形式で行うものです。もう１つは個別実地指導です。個別の実地指導は、事業所や施設を実地指導者が訪問し、関係書類の閲覧、関係者への聞き取りなどを実施。法令などで定める人員や設備・運営・サービス内容に関する基準を満たしているか、介護保険給付費をはじめとする請求などに関する事項が適正に行われているか確認を行います。

この指導については、市区町村で規則が定められています。町田市が指定権限を有する介護サービス事業者などについては、原則として６年に１回、市が所轄する社会福祉法人が運営する介護老人福祉施設については３年に１回、その他の介護サービス事業者などについては必要に応じて実施することになっています。

これは、介護事業所であれば必ず行われます。現在は新型コロナウイルス感染症の予防や緊急事態宣言の影響もあり、事業所に赴く方法ではなく、市に来所してもらって行っています。またこの実地指導は概ね１ヵ月前に事業所に伝えられ、日程の調整を行います。

では、どうして緊急事態宣言下でも実地指導を行うのでしょうか？

当該介護保険サービスにおける「ご利用者の権利保護」と「サービスの質の確保と向上」に理由があると思われます。

居宅介護支援事業所の受ける実地指導を例に取り上げてみましょう。

新たな要件が加わることもある制度改正のタイミングは、どの事業所でも特に深く注意を払っていると思います。その中でも、2018年４月の介護報酬改正で加わった部分を次で説明します。

2018年４月から、契約時の説明で利用者の意思に基づいた契約であることを確保するため、ケアマネージャーは以下の２点を説明する事が義務になりました。

これに違反した場合は、報酬が減額になりました。初月は所定単位数の１/２に相当する単位数、以降は０となるため、運営基準減算としてはかなり厳しいものです。

利用者や家族への説明は、文書の交付に加えて口頭でも行い、それを理解したことについて署名を得る必要があります。実際の事務作業も増え、減算も非常に厳しい内容が加えられました。「なぜこの制度改正が行われたか」と言うところが、今回のポイントかと思います。前述で述べた通り、根底に「利用者の権利保護」があるからだと考えています。

利用者は、申請を行ったうえで、介護保険でのサービスを利用します。当たり前のことですが、介護保険を必要だと思わない限り、利用には至りません。しかし、多くの利用者やご家族は、介護保険の制度やサービスの内容についてよく知らないという状況があります。

例えばデイサービスを利用したいと考えたとしても、利用者の目的が、「機能訓練」「入浴」「社会参加活動」なのか、利用方法も「短時間型」「１日型」なのかで選択するサービスもさまざまです。また、お住まいの地域にはよっては、希望に添えるサービスがない場合などもあります。利用者やご家族の選択と決定が原則ではありますが、ゼロから考えることは容易ではありません。

そこで頼りになる道案内係が、ケアマネージャーとなります。ケアマネージャーは日頃からそれぞれのデイサービスの特徴や運営について情報収集を行っています。その中で利用者の希望に即したデイサービスを紹介して、利用につなげます。しかし、ごく一部のケアマネージャーの中には、付き合いがあるような事業所や馴染みの事業所、自法人の事業所などを紹介するケースも存在しています。数少ない事例ではありますが、そのことによって利用者の本当の意思ではないサービス選択が行われている可能性があります。そのようなことが起きないよう、契約時に上記のような説明を義務として行うように法律に文言が加わったのだと思われます。

利用者やご家族自身にも「複数の事業所を知る権利」と「利用を求めることができる権利」があることを周知のうえ説明し、同意を得ることとしています。さらに、第３者が見てもその説明と同意がなされていることが確認できるよう、署名を得る必要があるとしています。

町田市でも、この内容について、制度改正時の集団指導、各事業所への通知、専門職連絡会での周知を行っております。その中での個別の実地指導時にこの説明同意、署名の部分が確認できず、介護報酬を返還することになったケースも起きています。

そのような経験から、市内の居宅介護支援事業所は、契約書や重要事項説明書などを集めてこれ以上の指導による返還が起きないような対策を行いました。実地指導は事業所へ介護報酬の返還が目的ではなく、利用者の権利をしっかりケアマネージャーから伝えてもらうための取り組みであり、利用者保護の観点から実現されたのものだと考えます。私自身も指摘を受けたことがあり、当時は涙が出る思いでしたが、今考えると実地指導を受けて非常に良かったと感じています。