パノラマ
24時間看護の施設特集
常に看護師に見守られている安心感
そもそも介護施設への入居を考えている方には、健康面に不安を抱いている方も多いでしょう。とはいえ、なにも病院が併設されているほどでも…という方にお薦めなのが、ここでご紹介する24時間看護サービスを実施している施設。看護師と触れ合う時間が多くなることで利用者一人ひとりの精神的な変化も素早く知ることができ、また医師との連絡もスムーズで、“もしも”の時の対応という面でも安心です。常駐している看護師による適切な投薬や医療器具のチェックなどの看護サービスは、きっと大きな安心感をもたらすはずです。
医療依存度の高い高齢者向けの老人ホーム
持病などによる各種疾病により看護ケアや医療ケアなどを必要とする医療依存度の高い方にとって、看護師の常駐する施設というのは安心感のある環境です。
特に、夜間も看護ケアを必要とする方や、急変など緊急時の対応への備えを考えたとき、常に看護師が常駐する24時間看護師常駐型の施設は夜間の対応への充実が期待されます。
看護師が24時間常駐する施設の多くが、医療依存度の高い方を受け入れられる体制を整えている場合が多く、たん吸引やインスリン対応、IVH（中心静脈栄養）、鼻腔栄養などの受け入れを行っている施設も少なくありません。
ただ、一方で夜間の急変時などの対応をスムーズに行うために看護師を夜間も常勤させているケースもあり、事前に確認が必要。
一般的に、介護スタッフだけを常駐させている施設と比べて、看護師が24時間常駐する施設は月額利用料など料金プランが高い傾向にありますので、予算と合わせて条件に合っているかどうかを判断しましょう。
また、看護師24時間常駐により、介護保険サービス外のサービスを提供している介護付有料老人ホーム、介護保険サービスは基本サービスに加えて別途契約が必要な場合もあります。ご入居先を検討する際には、必要な医療措置に対応する場合のサービス料が総額いくらになるのかは、施設側にきちんと確認することが大切です。
たん吸引、鼻腔栄養、気管切開の方は24時間看護の施設が理想的
24時間看護師が常駐する施設は、たん吸引や気管切開などの常時看護ケアが必要な方にとって安心の環境です。
介護職員は、利用者の方に対して行える医療行為が限られているため、看護ケアや医療ケアを必要とする方の場合、常時看護をしてもらうためにも看護師が24時間常駐することは特に大切な条件です。
看護師が24時間常駐する施設で行う医療ケアとして代表的な例としては、以下の通りです。
| たん吸引・気管切開 | 数時間おきに必要な看護ケアを行う |
|---|---|
| 胃ろう・鼻腔栄養・IVH（中心静脈栄養）など | 入居者の体調に合わせた時間で対応を行う |
| インスリン注射 | 入居者に必要な回数や時間に応じて注射を行う |
| 導尿カテーテル | 看護師が24時間いることで適切なタイミングで行うことができる |
| 看取り・ターミナル | 夜間や早朝などの急変時に対応できるため、安心につながる |
24時間看護の施設は費用相場も少し高額に
介護付有料老人ホームでは、法律により入居する要介護者３人に対して、介護職員を１人以上の配置が定められていると同時に、看護職員も利用者30人未満の場合には１人以上配置することが義務づけられています。
とはいえ、制度上、看護師は日中常勤でもよく、必ずしも夜間は常駐していない点、30人未満に対して看護師１人という点において、夜間の看護ケアを必要とされる方にとっては少々心許ない体制といえるのも確かです。
こうした中で、公益社団法人全国有料老人ホーム協会が公表している平成25年度の「有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅に関する実態調査研究」では、全国にある介護付有料老人ホームのうち、看護師が24時間常駐していると回答している施設は全体の約20パーセントとなっています。なお、夜間も看護師を配置し、夜間看護体制加算を取得している介護付有料老人ホームは全体の63.3パーセントと報告されています。
また、住宅型有料老人ホームで24時間の看護体制を整えている施設は全体の約6.5パーセントとそれほど多くありません。
看護師を24時間配置しているホームは、そのほとんどが都市部に集中している点も大きな特徴の一つです。
看護師が24時間配置されていホーム数が平成24年４月時点で最も多かったのが東京都で80か所、次いで神奈川県の47か所となっています。さらに、大阪、兵庫、埼玉、千葉、愛知などが次いで多い傾向にあり、地域差があるようです。
安心の看護体制を整えている、という点ではメリットの大きい24時間看護対応施設ですが、費用相場は高めの傾向にある点は注意が必要です。
平成24年４月時点で介護サービス情報の公表システム上のデータを見てみると、24時間看護師を配置している老人ホームの45パーセント、半数近くが入居一時金1,000万円以上と高額ホームである実態が浮かび上がっています。
月額費用も同様に高い傾向にあり、全国の介護付き有料老人ホームの月額費用平均が14万7,000円だったのに対し、看護師が24時間常駐するホームの約半数が月額費用を21万円以上に設置。実に７万円程度もしくはそれ以上の差が毎月発生していることとなります。
入居先選びで費用面を重視される方は、あえて看護師を24時間配置せず、オンコール体制を採用するなどの対応で費用を抑えている施設を探してみるのもいいかもしれません。
老人ホームの看護師はどんな仕事をしてくれる？
看護師が常勤する有料老人ホームなどの入居型施設は、看護体制の充実や、医療対応の幅広さなどメリットが大きいもの。皆さんの中にも、看護師常駐、24時間看護師常駐などをこだわり条件として施設探しをしている方も多いかもしれません。
それでは、実際に有料老人ホームに勤務している看護師さんがどのような仕事をしているかを知っていますでしょうか？。
病院とは違い、有料老人ホームで働く看護師さんのお仕事は、医療行為よりも入居されている方の「健康管理」が中心となります。
朝のバイタルチェックから始まり、服薬支援、入浴前の体調チェックなど入居されている方の生活に合わせて健康管理を行う看護師は、入居者の気持ちの安心という面でも大きな役割を担っています。
また、施設には医師がいない場合が多いため、急変時の対応や体調不良時の判断などを行うのも、看護師の大切な仕事です。
日中常勤する看護師の１日の仕事の流れを見てみると、「入居者の体調などに関する引き継ぎ」からはじまり「バイタルチェック」「経管栄養介助」「服薬支援」「褥瘡処理」などを午前中に行います。
また、お昼には「食事介助」や「口腔ケア」を。午後には午前中と同様に服薬支援や経管栄養介助などを行いながら、夜勤スタッフへの申し送りのための書類作成などを行っています。
入居者の方の体調をサポートする要として働く看護師は、入居される方にとっても、気軽に不調などを相談できる頼もしい存在です。
夜勤にて夜も看護師が常駐している施設では、夜間はお休み前の服薬支援や夜間の体調不良対応、医療的なケアなどが受けられます。施設によっては、夜間は看護師がオンコール体制となっているところもありますので、必要な医療ケアを施設側に伝えて、対応可能かどうかをチェックすることが大切です。
中心静脈栄養（IVH）の対応が可能な施設特集
高度な医療技術を備える介護施設です
静脈に挿した点滴から送り込まれる高カロリー輸液から栄養を摂取する中心静脈栄養（IVH）。「衛生管理が大変」「血栓ができやすい」などの問題が起きやすく、高度な医療技術を必要です。そのため、胃ろうをしている人の方が介護施設に受け入れられやすい傾向にありますが、もちろん、介護付有料老人ホームをはじめ、中心静脈栄養（IVH）への対応が可能な施設もあります。数少ないながらも、ここでご紹介する施設から条件に合った施設をお選びください。
中心静脈栄養（IVH）患者の受け入れ可能な老人ホームは意外と少ない!?
中心静脈栄養（IVH：Intravenous Hyperalimentationの略。高カロリー静脈栄養輸液という意味）は完全静脈療法（TPN（total parenteral nutrition））ともよばれ、口から栄養が摂取できないことに加え、消化器の機能が著しく低下して栄養が摂取できない患者に対しておこなわれる療法です。消化器が機能していれば胃ろうや腸ろう、経鼻経管栄養での長期栄養管理法でも対応できるのですが、それができない場合に選択されます。
中心静脈栄養では鎖骨下静脈や大腿静脈の下大静脈から穿刺（せんし）し、心臓にちかい上大静脈まで栄養をおくるためのカテーテルを挿入。輸液のラインの確保をおこない、静脈に対して高カロリーの輸液をおくります。輸液の成分は、水分はもちろん、糖質、脂質、ビタミン、アミノ酸などがはいっています。中心静脈に一度カテーテルを挿入すれば、あとはそのカテーテルに栄養を流しこむだけ。何度も挿入する必要はありません。
「必要な栄養を体内に入れるには、腕の静脈に点滴すればいいのでは？」と疑問に思う方もいるかもしれませんが、点滴は補助的な役割にとどまるもの。また高カロリー栄養剤を腕の静脈に入れると苦痛を感じ、長期的な栄養管理法とはなりません。静脈瘤を起こす可能性があるため、腕の静脈から高カロリー輸液の補給はむずかしいのです。その点、上静脈などの中心静脈にカテーテルを挿入すれば痛みが少なく、つねに高濃度の輸液を投与することができます。嚥下機能と消化器機能が低下した患者の、最後の栄養管理法なのです。
この中心静脈栄養にもリスクが。もし中心静脈栄養の患者が老人ホームに入所を希望しても、なかなか思うように受け入れ可能施設が見つかりません。その理由は「管理のむずかしさ」。
中心静脈がカテーテルを介して外部の空気と触れる環境にあるため、カテーテルに細菌が繁殖するとそれが患者の体内に侵入、感染症（敗血症）を引きおこしてしまう怖いリスクがあります。そのため感染症が起きていないかどうか、しっかりとした観察が必要なのです。老人ホームの職員は医療ケアを提供することができませんし、敗血症などの合併症が起きても医療知識がなければ見逃してしまうかもしれません。老人ホームが医療スタッフによって十分に管理された環境になければ、中心静脈栄養の患者を受けいれることができないのです。
みんなの介護に登録されている老人ホームは全部で約9,000施設。そのうち中心静脈栄養の患者が入所できる施設は約1,023か所。入居できる施設は限られてきます。入居可能な施設をみると老人ホームにクリニックが併設、または隣接している、24時間看護師が常駐している、日中看護師が勤務し、夜間になにかあれば提携している病院やクリニックですぐに対応してもらえるなど、医療面が充実しているのが大きな特徴となっています。
有料老人ホームにおける「医療処置が必要な入居者の受入割合」をみると、中心静脈栄養（IVH）の患者は10％程度の受け入れ率にとどまります。これは「老人ホームでの受け入れがむずかしい」と言われる人工透析患者の33％よりもさらに低い数値。中心静脈栄養の患者は、より広いエリアでの入居先探しをする方が良いでしょう。エリアが広がれば広がるだけ、受け入れ可能な施設が増えます。
中心静脈栄養（IVH）とは？
中心静脈栄養（IVH）とは、鎖骨下や大腿部から中心静脈に対してカテーテルを挿入し、高濃度の栄養剤を中心静脈から常に注入する栄養管理法です。一般的に栄養補給のためには胃ろうや腸ろう、経管栄養法が使用されますが、それができないケースも。炎症性腸疾患、炎症による小腸閉塞、消化管瘻など消化器から栄養の取りこみが困難な患者に対して、また大腸の全摘出、食道ガン手術腹部大動脈瘤などの大手術をおこなった患者、集中的化学療法を受けている患者などとくに栄養状態のよくない方に対してもおこなわれます。
中心静脈には糖質や脂質、ビタミン、電解質、アミノ酸なのが配合された高濃度の栄養剤を補給します。一日に必要な栄養素を患者の体内に確実に送りこむことができるため、すぐれた栄養管理法ではあるのですが、その管理には細心の注意をはらわなければなりません。
とくに発生する可能性の高い合併症が「敗血症」です。栄養剤と中心静脈とはつねにカテーテルで結ばれているため雑菌が侵入することが。一度カテーテル内から体内に細菌が侵入すると、敗血症を引きおこす可能性が高くなります。敗血症になると抗生剤を投与して全身状態を観察しますが、容体が悪化する場合はすぐにカテーテルを引き抜く処置がとられます。
敗血症以外にもカテーテルの内部や周辺に血栓が発生し、カテーテル内部がつまってしまうことも。そのときもすぐにカテーテルの引きぬきをおこないます。ほかにもカテーテルを挿入後、時間がたつと位置がずれてしまうことも。カテーテルが体内で断裂してしまう可能性も0ではないため、看護師はつねに患者の容体に変化がないか、観察しなければなりません、発熱や胸の苦しさなどの異常があれば、すぐに医師に連絡し、迅速に対応します。
中心静脈栄養（IVH）は「感染（敗血症）を起こしやすい」「血栓ができる可能性がある」「患者の全身状態をつねに観察する」管理のむずかしさがあげられます。
さらに、栄養管理についても細心の注意が必要です。栄養剤のうち約2割が糖分ですが、栄養剤の投与時間が早すぎると高血糖になり、遅すぎると低血糖になるリスクがあります。患者に最適な投与時間を把握しなければなりません。輸液の投与時間が早いと高脂血症になる可能性もアップします。ほかにもビタミン欠病症、微量元素欠乏症、電解質異常、胃炎や胃潰瘍、消化器官が使われなくなることによる消化管粘膜の萎縮などさまざまな合併症の危険があります。医療ケアの必要な患者にはなにかしら合併症のリスクがありますが、とくに中心静脈栄養の患者は合併症が多い傾向にあります。
このように管理が大変なことから、IVH患者の受け入れ可能な老人ホームは数が限られるのが現実です。
中心静脈栄養（IVH）と経管栄養の違いは？
中心静脈栄養（IVH）と経鼻経管栄養は、どちらもカテーテルを使用した栄養管理法です。
中心静脈栄養（IVH）の場合は中心静脈にカテーテルを直接挿入し、高濃度の栄養剤を「血管」に直接補給します。これに対して経鼻経管栄養は鼻から咽頭、食道、胃へとカテーテル（チューブ）を差しこみ、「胃」にむけて直接栄養剤を流しこむ栄養管理法です。経鼻経管栄養はチューブを差しこむだけなので、手術などの特別な医療的処置は必要ありません。看護師が定期的にチューブの取りかえをおこないます。中心静脈栄養（IVH）の方は鎖骨下や太ももから針を刺し、中心静脈にむかってカテーテルを挿入するため外科手術が必要になります。体にキズが残ってしまうのが大きな違いです。
経鼻経管栄養はチューブの差しこみ口を念入りに消毒する必要はありませんが、中心静脈栄養（IVH）の場合は挿入部をつねに清潔にする必要があります。患者が無意識のうちに触り、不潔になることも。患者が針を引きぬくこともあるためミトンの手袋を着用し、手の動きに制限をくわえることもあります。中心静脈栄養（IVH）と経鼻経管栄養では感染症への対策で大きな差があります。中心静脈栄養（IVH）には高度な感染対策が必要です。
誤嚥に関しては、経鼻経管栄養の方がリスクが高くなります。チューブを挿入するさいに、誤って肺に差したまま栄養剤を落とすと、窒息という命にかかわる重大な事態に。確実にチューブが胃に到達したかどうかの確認は、注射器をつかって胃の内容物を引きだすことのみです。医師や看護師などの有資格者ではない者がチューブを差しこむのは違法行為となります。