パノラマ
看取り・終末期・ターミナルケアの対応が可能な施設特集
QOLを重視した医療ケアも万全の施設です
例えば末期がんの患者などは、それ以上の治療を行わないというケースもあるでしょう。そんな時こそ、終末期対応可・ターミナルケアのある施設への入居を考えてみてはいかがでしょう？ 「介護・看護に関して24時間体制が整っているか」「すぐに連絡が取れる提携の医療機関があるか」。この２点を確認しておけば、ある程度は施設側の姿勢も見えてくるもの。医療ケアがしっかりとした施設ばかりで、来るべき日までの生活を、どれだけ自分らしく送れるかという“クオリティ・オブ・ライフ”を重視しているため、きっと充実した余生を送れるはずですよ。
看取りに対応した老人ホーム・介護施設は、QOLを重視した介護が特長です
最期を迎えたい場所として一番多かったのが「自宅」の54.6％であるというアンケート結果が、内閣府が全国55歳以上の男女を対象にしておこなった「高齢者の健康に関する意識調査（平成24年度）」によって明らかになりました。ついで「病院などの医療施設」が27.7％、「特別養護老人ホームなどの福祉施設」が4.5％、「高齢者向けのケア付き住宅」が4.1％となっています。多くの方が自宅で最期を迎えたいと望んでいるにも関わらず、実際にその希望がかなえられるケースは少なく、ほとんどの方が病院などの医療施設で亡くなっています。
日本人の死因は悪性新生物（がん）や心疾患、肺炎、脳血管疾患が多くを占めており、全体の約64％もの方々が病気によってこの世を去っています。自宅で安らかな死を迎えたいと願っても医療施設で最期を迎えざるを得ない状況です。
最近は介護福祉施設で最期を迎えたいと望む方が増えています。この背景には「看取り・ターミナルケア対応」の老人ホームが増加していることがあげられます。
平成18年に介護報酬が改定され「看取り加算」が可能になったことから、一部の老人ホームでは看取りの定義やケアの方針をしっかり定めたうえで看取りを希望する入居者を受け入れています。看取り・ターミナルケア対応の老人ホームでは、入居者の人生の質（QOL）を充実させ、より満足できる生活を送ってもらうことを重視しています。看取り可能な老人ホームでは治療を受けても病気回復の見込みがない入居者に対して、穏やかな死を迎えられるようにさまざまな取り組みを行っています。
ある看取り対応の老人ホームでは、入所者の好きな音楽を流したり、栄養摂取に時間をかける、職員が業務の合間にできるだけ本人に語りかけ寂しい思いをさせないなどの配慮を行っています。看取り・ターミナルケアが可能な老人ホームでは看取りのための介護スタッフ研修が定期的に実施され、看取りに対する心構えや必要な措置を学んでいます。看取り期にあらわれる入居者の変化（急変時ふくむ）に適切に対応し、安心して生活してもらうために各老人ホームで努力していますので、安心して利用して頂きたいと思います。
看取り可能な老人ホーム・介護施設で受けることができる介護サポート
看取り可能な施設では、終末期をむかえた入居者に対して手厚い介護がおこなわれます。その具体的な例をあげてご紹介しましょう。
まずはボディケアです。これは安らかな死を迎えるために環境を整えることから始まります。相部屋であれば、家族との面会がしやすい個室に移動することもあります。利用者が過ごしやすいように室温を調整し、お花を飾ったり好きな音楽を流す、好みの絵画を飾るなどして過ごしやすい環境にします。終末期には食事量が減っていく傾向が見られますが、できるだけ好きなメニューを提供し食べやすいようにとろみをつけて時間をかけ、栄養摂取を心がけます。体を清潔にすることも重要です。ただ蒸しタオルで体を拭くだけではなく、できる限りお風呂に入ってもらうことを心がける老人ホームもあります。体がきれいになることで気持ちもさっぱりするものです。ほかにも病気を患った入居者への疼痛緩和のためのマッサージや温シップ、排泄介助などさまざまなものがあります。
ボディケア以外にも入居者へのメンタルケアも行います。終末期は入居者の精神的な苦痛をとりのぞくために、できる限り本人に話しかけ、寂しい思いをさせないようにします。手を握ったりマッサージを行うなどのスキンシップで寄り添うことを重視した介護サービスを提供。また職員同士の連絡を密にして、夜間の急変時にそなえます。
終末期にはメンタルケアだけではなく、入居者への医療ケアも必要です。医師の指導のもと、酸素吸入や点滴、疼痛緩和のための処置などを行います。看護職員は医師や介護スタッフと連携して、入居者の体調変化や容体の急変に対応します。
看取りケアでは本人だけではなく、家族への精神的ケアにも対応しています。この先入居者がどのような経過をたどるのか、現状に対してスタッフがどのように対処していくのかを説明し、看取りへの不安を解消できるように努めます。家族と入居者の面会時間をできるだけ長くとれるように配慮し、最期のときを家族も心穏やかにともに過ごせるように、介護・看護スタッフが24時間体制で介護や見守りを行います。家族としては先の見えない状況で不安や迷いがあるかと思いますが、分からないことがあれば介護スタッフに声をかけ、その都度解消していくことが精神的な安定につながります。
どのように看取りを行うか？老人ホーム・介護施設入居前には同意書への確認を！
看取り・ターミナルケア対応の老人ホームでは、まず入居時に家族に対して「本人の容体が急変したときには救急搬送を行うのか、それとも何もしないのか」ということを確認します。高齢者は急に体調を崩してしまうこともあるため、入居時に家族の看取りに対する気持ちを確認します。
このとき「緊急時に病院搬送してほしい」という要望であれば医療施設での看取りになる可能性が高くなります。看取り対応の老人ホームであっても、こちらを希望して構いません。また「緊急時に病院搬送しないでほしい」ということであれば、老人ホーム内でできることとできないことなどを施設側が説明します。老人ホーム内でできる医療行為には限界があり、積極的に治療することはできません。その点をよく頭にいれ、急変時の対応を決めていきましょう。入居時には「病院搬送しないでほしい」と伝えたとしても、その後、本人や家族の気持ちに変化があれば老人ホーム側は柔軟に対応しますので安心してください。
老人ホームへの入居後、入居者が終末期にあると医師が判断した場合、また食事の量が少なくなる、元気がなくなった頃に老人ホーム側から「看取り看護・介護についての同意書」へのサインを求められることになります。書面で看取りの意志を確認すると、老人ホーム側では医師の指導を仰ぎながら生活相談員や看護師、介護士、管理栄養士、理学療法士などのスタッフと連携し「看取り介護計画書」を作成。この計画書は老人ホームが一方的に作成するものではなく、入居者本人やご家族の意向や要望も反映されます。
一旦作成された看取り介護計画書ですが、入居者本人の健康状態や意思の変化などにより適宜見直しを行うことができます。不安なことや疑問、迷いがあるときは遠慮なく老人ホームの介護スタッフに相談しましょう。
施設への報酬となる「看取り介護加算」と家族の「同意書」の関連とは？
老人ホーム側の報酬となる介護保険での「看取り介護加算」ですが、どのような施設や状況であっても加算がとれるわけではありません。いくつか条件があります。
まず看取りに関する職員研修を行うこと、常勤の看護師を１名配置すること、看護職員と24時間いつでも連絡がとれる体制を整えること。これらの条件は看取りに関する職員教育や看護体制についてのものです。職員が看取りや看護のことについて無知では、安心して家族をあずけることができません。個室、または静養室を設置した老人ホームであることも条件です。多床室だけの老人ホームでは、本人や家族も落ち着きません。
また看取りに関する指針を定め、入居者やその家族に対して指針の内容を事前に十分確認し、同意を得られているかどうかも重要です。老人ホームの看取り方針に同意できた場合「看取り看護・介護についての同意書」へ入居者と家族（身元引受人）がサインをします。この同意書を受領してから４～30日以内は144単位の看取り介護加算となり、死亡日の前日及び前々日は680単位、さらに死亡日は１日につき1,280単位を加算すると介護保険で定められています。つまり介護・看護スタッフの教育や配置が十分であっても「同意書」がなければ看取り介護加算をとることができないのです。
このときの看取り介護加算額に対し、一部が入居者の自費費用となります。自費費用分に対しては事前に老人ホーム側から説明があります。あとで揉めないためにも話の内容をきちんとメモし、わからない部分は遠慮なく質問して頭にいれておきましょう。
人工透析患者の対応が可能な施設特集
透析病院との連携や、食生活への配慮も万全
人工透析が必要な方は、当然ですが定期的な通院が必要です。医療機関の送迎サービスや介護タクシーを利用するのが一般的ですが、例えば自分で着替えができない人などは、施設スタッフによる付き添いも必要に。また、塩分や水分などに万全の注意を払った食事を提供してもらえるなど、人工透析が必要な方の対応に優れた施設をご紹介しています。入居を考える際には施設で行われているサービスに細心の注意を払う必要があります。かかりつけの病院は近くにあるか、緊急時に対応してくれる病院はあるかといったことも含めて考えると良いでしょう。
人工透析患者が増え続ける今、老人ホームでの医療ケアが重要に
人間の体のなかには、つねに老廃物がうまれています。不要になったものを体外に排出できなければ、尿毒症とよばれる状態に。体が疲れやすくなり食欲も減退、息苦しさを感じやすくなり貧血気味になることも。体にはむくみが生じ、とくに足首や手先、顔などがパンパンにふくらみます。腎臓の機能が低下すると体のなかの水分が排出されにくくなり、体がむくんだ状態になるのです。私たちが尿毒症と呼ばれる状態におちいらずに健康に暮らせるのは、24時間365日つねに腎臓が動いているからです。
ところが、なんらかの理由で腎臓の病気になると、体のなかに余分な老廃物や水分がたまり上記のような症状がではじめます。腎臓の機能が10％以下になると「人工透析」をおこない、体の中から不必要な成分をとり除きます。人工透析は週３回前後のペースで一日に４～５時間、ベッドに横になった状態でうけることになります。ベッドのうえでは食事をとったり新聞や雑誌を読む、テレビを見ることはできますが、行動は極端に制限されます。
人工透析の患者数はどのように推移しているのでしょうか。施設調査による集計では、集計がはじまった1968年、人工透析の患者は全国に218名でした。ところが1975年には１万3,059名と７年足らずで１万人を突破。1990年には10万3,296名と10万人を突破。さらに2000年には20万6,134名と20万名を、そして2011年には30万4,856名と30万人を突破しています。2013年の統計では、全国に人工透析の患者は31万4,180名で、今後も患者数は右肩上がりの上昇をみせることは想像にかたくありません。
この人工透析は医療行為となり、専門の医療機器がそろったクリニックや病院でなければ対応することができないもの。老人ホームに入所しても人工透析が必要な場合、外部の医療機関を受診するための付き添いや送迎が不可欠です。人工透析患者の受け入れ可能な老人ホームがかぎられてしまうのは、医療機関との連携や本人の健康管理、医療機関への送迎、付き添いの問題から。
みんなの介護に掲載されている9,000施設のうち、人工透析に対応している老人ホームは約3,649か所。医療危険との連携がとれ、日中看護師が待機、または訪問看護対応、そして介護士が24時間常駐し急変時への対応がしっかりととのっている施設がほとんどです。
人工透析とは？
人間は必ず排泄をおこないます。尿はその成分のほとんどが水分ですが、なかにはたんぱく質の代謝による生じた尿素、そのほか塩素やナトリウム、カリウム、マグネシウム、アンモニア、尿酸などがふくまれています。人間が１日に排出する尿は500ml～2,000mlとも言われており、尿のもとになっているものは血液です。
尿をつくる臓器といえば腎臓ですが、この腎臓には大量の血液が送りこまれ、原尿をつくりだしています。原尿は腎臓内でろ過され、最終的に尿として排出されます。不要物を排出する腎臓は人間の生命活動になくてはならない大事なもの。ところがその腎臓の機能にトラブルが起きることも。
腎臓の病気として最近増えているのが「糖尿病性腎症」です。人工透析患者数が30万人を突破していますが、そのうち約38％の患者が「糖尿病性腎症」であると言われています。糖尿病の患者は腎臓病にならないよう日々の生活に十分注意しなければなりません。そのほかにも、急性の腎不全や慢性の腎不全で人工透析を受ける方もいます。とくに慢性腎臓病は病がゆっくり進行しており、気がついたらかなり症状が進行していて結果的に人工透析を受ける以外に方法がない、ということも。腎臓の機能が10％以下になったときに人工透析を導入することになります。
では、人工透析とはいったいどのようなものなのでしょうか。広くおこなわれている方法は「血液透析」です。血液透析器（ダイアライザー）と呼ばれる医療機器を利用するもので、利き腕ではない腕に静脈と動脈をつなぎあわせたシャントをつくり、そこに針を刺して患者の血液をダイアライザーに通します。ダイアライザーで不要な老廃物や水分を濾しとり、きれいになった血液をふたたび患者の体内にもどすのが血液透析の流れとなります。
血液透析以外にも「腹膜透析」と呼ばれる方法もあります。患者のお腹のなかに透析液を入れ、患者の体内で血液を浄化する方法です。透析液の出し入れのためのカテーテルを挿入する手術が必要となります。ほかにも「オンラインＨＤＦ（血液濾過透析）」と呼ばれる方法もありますが、設備の維持や水質管理にコストがかかるため、実施している医療機関は少なめです。
尿がほとんどでない無尿の状態であっても、人工透析により30年、40年と元気に生活している方もいます。人工透析をおこなっていても食事の内容を見直し、適度な運動やストレスをためない生活などで健康を維持することは可能です。人工透析を導入したからといって悲観する必要はありません。
人工透析患者の老人ホームにおける受け入れについて
人工透析患者が老人ホームに入所する場合、一番問題になるのが「クリニックや病院への送迎・付き添い」です。人工透析は週３回前後（初期のころは週２回）必要ですので、そのたびに介護施設側が送迎をするとなると大きな負担です。また、クリニック内での付き添いをするとなると、半日以上も職員がかかりにきりになり、ただでさえ人手不足で忙しい老人ホーム側が難色を示すことも。
調査をしてみると、人工透析患者を受け入れている老人ホームのなかには「クリニックへの送迎はクリニックが責任をもっておこなう、または送迎は介護タクシーを利用する」「透析中の付き添いは不要」「クリニックと老人ホームつねに連絡がとれ、連携できる」といった条件が整わなければむずかしいようです。送迎に関しては「行きは老人ホーム、帰りはクリニック側でおこなう」施設もあります。有料老人ホームの場合、クリニックや病院まで送り迎えをしてくれることもありますが、有料になります。一か月に数万円かかることもありますので、費用については事前の話し合いが必要です。
そのほか、日常生活で管理が必要なものに食事と水分量があります。人工透析患者の場合、減塩はもちろん摂取する水分量やカリウム、タンパク質の調整など専門的な知識が必要なため、腎臓病食が提供できない施設では受け入れできないケースも。入浴時もシャント部分を強くこすると血管が損傷する可能性もあるため、医師や看護師から注意事項をかならず聞き、禁忌とされることは絶対におこなわないように細心の注意をはらわなければなりません。
なかには前触れなく急に容体が悪くなるケースもあるため、急変時にクリニック側（主治医）がどこまで対応してくれるのかどうかも、事前に確認しておかなければなりません。さまざまな条件がクリアされることで、老人ホームへの入居が可能になります。
人工透析が必要な方の受入割合は？
有料老人ホームでの人工透析患者の受入割合は、どの程度なのでしょうか？調査によると、人工透析患者の受け入れ可能施設は約33％、約３施設に対し１施設が受け入れ可能という状況になっています。受け入れ割合は低めです。
患者が人工透析を受けるためには、医療機関を週3回前後かならず受診しなければなりません。送迎や付き添いの問題がありますし、患者の栄養管理、水分管理、体調管理のために、介護スタッフにも専門的な知識が必要です。
人工透析患者の受け入れが可能な老人ホームは少なめであることを理解し、根気づよく施設探しをする必要があります。
