これまでの診療報酬は治療の実績よりも職員配置で決まっていた

みんなの介護　2018年は６年ぶりに、診療報酬と介護報酬の同時改定となりました。武久さんは日本慢性期医療協会会長として、また病院や介護施設など100以上の事業所を束ねる医療福祉グループの理事長として、日頃から日本の医療と介護制度にさまざまな提言をされていますね。今回のダブル改定については、どのように評価されていますか？

武久　全体として、正しい方向に舵が切られたと考えています。特に急性期医療の入院料に関して、基準をより厳しくしたことは評価して良いのではないでしょうか。

みんなの介護　ちょっと難しいお話になりそうですね。読者の方には、「急性期医療とは何か」から解説していただいたほうがいいかもしれません。

武久　確かに、一般の人には、急性期病院と慢性期病院の違いから説明したほうがわかりやすいかもしれませんね。

病院には大きく分けて「急性期病院」と｢慢性期病院」の２つがあります。急性期病院とは、がん・脳卒中・心臓病・肺炎などの病気やケガの治療を行う病院のこと。救急病院をはじめ、皆さんが精密検査などで普段お世話になっている一般病院のほとんどが「急性期病院」ということになります。一方、急性期治療を終えて、リハビリなど一定期間の治療が必要な人のための病院が「慢性期病院」です。

2018年の時点で、日本の病院数は約8,300病院あります。精神病床を除く病院の総ベッド数は約122万床で、そのうち一般病床が約89万床、療養病床が約33万床です。

みんなの介護　武久さんは以前から、「日本の医療費を抑制するには、急性期病院（一般病床）の病床数を大幅に削減せよ」と主張してこられましたね。

武久　はい。急性期病院の入院料は、慢性期病院に比べて高すぎるからです。

もう少し詳しくお話ししましょう。

病院の入院基本料はこれまで、看護職員の配置に応じてランク分けされていました。最も手厚いのが、１日を通じて平均して患者さん７人に対して１人の看護職員を配置する「７対１」。この配置を実現するためには、病院側は患者1.4人に対し１人の看護職員を雇用しておく必要があります。そこから順に「10対１」「13対１」「15対１」「20対１」「25対１」と手薄になっていきます。

もちろん、入院費用は看護職員配置が手厚いほうが高額で、「７対１」の平均請求額は１日約４万5,000円。逆に、最も手薄な「25対１」の平均請求額は１日約１万5,000円。ちなみに、「20対１」や「25対１」は慢性期病院の人員配置になります。

みんなの介護　病院側からすれば、看護職員を「７対１」で配置すれば、「25対１」で配置するよりも、患者さん１人あたり、つまり、ベッド１床あたり１日３万円の増収になるというわけですね。

武久　そのとおりです。それまで最高で「10対１」だった看護配置基準に、厚労省が新たに「７対１」という手厚い基準を導入したのは2006年から。厚労省からすれば、「７対１」は、がん・心臓病・脳卒中などの重篤な患者さんに高度な急性期医療を提供する病棟、と位置づけていたようです。

みんなの介護　しかし、病院側はそうは考えなかったんですね。

武久　そうです。お金儲けに走ってしまったんですね。厚労省の当時の担当課長は、新たに「７対１病床」として申請されるのは５万床くらいだと予想していた。ところが、実際の申請数は35万床を超えてしまいました。

そのとき、全国の病院で何が起こったかというと、すさまじい看護職員争奪戦です。病院側からすれば、とにかく看護職員の頭数さえ揃えてしまえば、もっとも高額な「７対１」を申請できるのですから。

その結果、一般病床の４割近くを「７対１病床」が占めるようになってしまった。そして、ベッドを埋めるために、手厚い看護ケアを必要としない患者さんまで、そこに入院させるようになったのです。その入院費用の７〜９割には莫大な保険金や公費などが投入されている。これこそ、医療費の無駄遣い以外の何物でもありません。

みんなの介護　そこでようやく、冒頭のお話に戻ります。今回の診療報酬改定では、その部分にメスが入れられたわけですね。

武久　そのとおりです。これまでは、看護職員の頭数さえ揃えておけば、７対１の一般病床＝高度急性期病床として高額の診療報酬が受け取れました。しかし、これからは、急性期病床の重症患者割合が厳しくチェックされるようになります。

具体的には、従来の「７対１」と「10対１」の病棟が統合され、急性期一般の入院料は７段階に細分化され、「一般病棟用の重症度、医療･看護必要度に係る評価票｣という評価基準に応じて、「呼吸ケアをしたら１点」「心電図モニターを管理したら１点」など、医療行為が細かく評価されるようになったのです。

結論から言えば、急性期病床の評価基準は「人員配置」から「重症度」や「アウトカム（治療実績）」重視へと、大きく舵を切りました。すなわち、今回の改定は「アウトカム元年」となります。冒頭で申し上げたとおり、診療報酬体系の在り方は正しい方向に向かっていると思います。

みんなの介護　全体として、アウトカムを正しく評価しようという動きになっているんですね。

武久　それが日本の医療制度が進むべき正しい方向だと思います。たとえば、国民皆保険制度のないアメリカでは、医療費は莫大です。盲腸の手術はおよそ400万円、胃がんの手術はおよそ700万円。日本に比べてめちゃくちゃ高額です。

一方、国民皆保険の日本はどうかというと、盲腸の手術を成功させて患者さんを１週間で退院させるよりも、盲腸の手術に失敗して再手術を行い、患者さんを１ヵ月間入院させたほうが、病院は儲かる。手術に失敗したほうが報酬を多く受け取れる制度なんて、どう考えても間違っています。

国民皆保険という素晴らしい制度を維持したうえで、日本ももっと成果や成功が重視される仕組みを考えていくべきです。

淘汰の先にあるのは高度急性期病院と地域多機能病院の二極化

みんなの介護　ここまでのお話は、日本の医療制度がアウトカムを重視する流れに変わってきたということでした。しかし、この改革についていけない医療機関は一体どうすれば良いのでしょうか？

武久　私は、これからの医療機関は、二極化すると考えています。高度な急性期医療を施す病院と、地域に根ざした地域多機能病院です。地域多機能病院は、「地域包括ケア病棟」の機能を中心に慢性期の治療やリハビリなどの機能を併せ持つことで、地域の多様なニーズに応えることができます。

みんなの介護　2014年に設立された「地域包括ケア病棟」ですが、まだまだ一般的な認知は広まっていないようですね。どのような位置づけの病棟なのか、簡単に説明していただけますか？

武久　「地域包括ケア病棟」とは、急性期病棟での治療を終えた患者さんや在宅療養中の患者さんを受け入れ、在宅復帰に向けて一定期間医療ケアやリハビリを行うための病棟であり、また、一部に急性期治療が主な患者さんも受け入れます。

みんなの介護　確か、地域包括ケア病棟は、武久さんのご提言がきっかけで創設されたと伺っています。

武久　私の発言だけで、できたわけではありませんが（笑）。

私が数年前から主張していたのは、アメリカのLTAC（Long Term Acute Care Facility＝長期急性期病床）のような病棟が日本にも必要だということ。ポイントは、単なるLTC（Long Term Care＝長期療養）の病棟ではなく、Acute、つまり急性期の患者も受け入れるという点です。

みんなの介護　なぜ、急性期の患者も受け入れるのですか？

武久　そうした方が、治療効果が高いためです。

たとえば、長期療養中の患者さんが肺炎にかかり、症状が急激に悪くなったとします。その場合、慢性期病棟から急性期病棟に移すのではなく、慢性期病棟のベッドに寝たまま急性期の治療を受けたほうが、予後が良い。慢性期病棟には、普段から患者さんの多くの臓器の状況を把握しているスタッフがいるのですから。

そこで、基本的には長期療養中の患者さんを受け入れると同時に、必要に応じて急性期医療も提供できる病棟が必要ではないかと考えました。

幸い、私と同じように考えている医療関係者が多かったようで、日本版LTACが「地域包括ケア病棟」新設のきっかけとなり、2014年から日本の医療制度に組み込まれることになったのではないかと思っています。

みんなの介護　地域包括ケア病棟は、最長で60日入院できることになっていますね。

武久　地域包括ケア病棟の主な役割のひとつが在宅生活への復帰支援です。高度急性期病棟で症状が改善した患者さんが在宅生活へ戻れるようになるために、リハビリを行います。地域包括ケア病棟で高度急性期の病棟のような難しい治療が行われることはありませんが、患者を総合的に診ることができる医師が必要です。

低栄養と脱水が寝たきりの高齢者を生み出している。そのことに医師が気づけないのは、臓器しか見ていないから

みんなの介護　今回の介護報酬の改定では、管理栄養士以外の介護職員による栄養スクリーニング加算や、低栄養リスク改善加算が認められました。高齢者の低栄養状態については、武久さんも著書のなかで危惧していましたね。

武久　そうなんです。急性期病院から私たちの慢性期病院に転院してくる高齢の患者さんのなかには、驚くほど低栄養で、しかも脱水状態に陥っている人が多くいます。

急性期病院では、その患者さんが入院する原因となった病気そのものについては経過観察するものの、全身の栄養状態については、あまり関心が払われないケースもしばしば見受けられます。これは実は、非常に危険なことなんですよ。

一般の成人であれば、たとえ低栄養であっても、食事で比較的速やかに栄養状態を改善できます。しかし高齢者には、一般成人のような予備的な体力はありません。食事をするにも実は体力が必要なので、その体力すらない高齢者の場合、栄養状態の改善は容易なことではないのです。

みんなの介護　低栄養状態に陥ってしまった高齢者はどうなるのでしょう。

武久　低栄養と脱水が進んだ高齢者は、話しかけても反応が鈍く、一目で心身の衰えを感じさせます。低栄養が寝たきりをつくり、命まで縮めるケースを何度も見てきました。

低栄養や脱水が進んだ結果、腎不全で命の危険にさらされることもあります。また、低栄養のために免疫力が低下すると、各種感染症にかかりやすくもなります。

ときには、そのあまりにも悄然（しょうぜん）とした心身の状態から、認知症を疑われたり、終末期だと誤解されたりする患者さんさえいるのです。

みんなの介護　病院に入院中の患者さんは、多くの医師や看護師の目にさらされているわけですよね。にもかかわらず、患者さんの低栄養と脱水が進んでしまうのはなぜでしょうか。

武久　一つには、患者さんの主治医が臓器別専門医だから、という理由が考えられますね。たとえば心臓病の患者さんなら、心臓血管外科や心臓血管内科の医師が主治医を務めることになりますが、専門性に特化するあまり、全身の栄養状態に関する知識の乏しい医師もときに見受けられます。

また、医療行為そのものが高齢者にマイナスに働くこともあります。たとえば、検査のために絶食を強いられたり、薬の副作用で食欲が減退し、そこから体力の低下を招くケース。絶対安静を強要したため、全身の身体機能が低下してしまう場合もあります。このように、医療行為が原因で心身の状態を悪化させることを、「医原性身体環境破壊」と呼んでいます。

みんなの介護　武久さんは以前から、臓器別専門医よりも、テレビ番組「ドクターＧ（NHK）」に出てくるような総合診療医を増やすべきだと発言されていますね。

武久　急性期病院と慢性期病院を併せて、現在、病院に入院している患者さんの８割は高齢者だというデータがあります。高齢者の場合、複数の臓器に病気を抱えていることが普通ですよね。だとすると、ある特定の臓器だけしか診られない臓器別専門医では、高齢者の全身状態を管理できないことになります。

一方、総合診療医であれば、高齢者の全身状態を把握しつつ、総合的な知見と判断で治療を進めることができます。もちろん、低栄養や脱水についてもケアできるし、複数の症状に対して、優先順位を決めて治療することで、必要以上に薬を処方することもなくなり、医療費の抑制にもつながります。

これからさらに高齢化が加速するわが国の医療現場において、最も必要とされているのは総合診療医だといえるでしょう。

みんなの介護　そういえば、新たな専門分野として、2018年から総合診療専門医の研修制度がスタートしたそうですね。これから、総合診療を専門とする医師が増えていくのでしょうか。

武久　そうなることを期待しています。現状では、総合診療医の数は医師全体の１割にも満たないのですが、将来的には、総合診療医：臓器別専門医の比率が５：５、あるいは７：３くらいになるのが適正ではないかと考えています。